文/陶思谕英大泰和财产保险股份有限公司
商业健康保险赛道一度爆发出诱人的增长潜力，创业者和资本的涌入不断催化出细分领域的“佼佼者”。
商业健康保险主要保障被保险人的生命健康，确保被保险人发生意外时能够得到有效医疗保障、护理保障、重疾伤残保障和健康管理保障服务，以最大限度消解疾病、意外等情况对被保险人可能产生的一系列风险和危害。商业健康保险总体上强调对被保险人的日常医疗费用报销保障、住院费用保障、误工费用保障、健康陪护费用保障等。进一步分析商业健康保险的运营模式，优化发展方向，将为商业健康保险实现高质量发展、推动其完善保障效率、增强发展韧性和可持续性提供强大内生动力。
商业健康保险现状
在保险规模方面，近年来我国商业健康保险的发展规模不断扩大。2021年，我国共实现健康保险销售收入9795亿元。2016—2021年，我国健康保险市场年复合增长率达到19.20%。在健康商业保险的销售结构中，互联网商业健康保险销售占比持续提升，2021年互联网商业健康保险销售规模达551亿元，同比增长47%。总体来看，我国商业健康保险规模持续扩大，投保人数不断上升，已进入高速发展通道。
在政策推动方面，近年来我国政府和监管部门不断在政策上进行调整，持续推动商业健康保险快速发展，提出多项促进社会领域商业保险发展的政策举措。一方面，强化医疗保险改革，增强商业保险与医疗保险对接，强化新型医疗保障制度和商业保险之间的融合度。其次，我国政策端不断鼓励商业健康保险向规模化发展，对商业健康险在保障领域、保障分类方面不断放开管理约束，减免相关税收费用，改善商业健康保险的运营发展环境。
在产品开发端，保险公司为了推动商业健康保险全面发展，开发了基于不同健康状况的多样性健康保险品种，扩大业务范围，增强风险预判能力，实现商业健康保险多元覆盖和跨市场发展。在这一趋势推动下，保险公司在医疗保险、疾病保险等方面放宽了保障层次和保障范围，与医疗机构合作，发挥医疗保险补充保障作用，更好地实现了健康保险保障功能。
商业健康保险运营模式弊端
商业健康保险产品开发同质化。虽然国内险企针对健康状况分类开发了许多商业健康保险产品，但这些产品大多同质化特征明显，主要是针对大病保险、医疗健康保障保险、意外保障保险几个品种的产品进行维护和市场开拓。而健康保险在保障领域中，往往只针对特定的大病状况和疾病分类进行保障，市场上存在的几乎所有商业健康保险品种都具有同质化的产品分类结构和产品保障范围。许多商业健康保险公司也都不对大量特定疾病进行保障，这也限制了商业健康险的市场推广。
管理体系不完善。商业健康保险运营过程中存在健康管理体系不完善的情况，主要体现在以下几个方面：
一是商业健康保险在管理过程中实施的是被保险人被动式的管理模式，消费者仍然无法主动对商业健康保险的满意度进行有效的评价反馈。
二是许多商业健康保险在运营过程中，虽然开辟了保险咨询通道和健康咨询平台，然而受制于时间和空间限制，这些商业健康保险咨询平台和通道无法做到精准化、一对一和24小时不间断服务。
保险与医疗融合难题待解。当前商业健康保险运营过程中，保险机构和医疗部门之间的全面融合仍然存在难题待解。
一是商业健康保险机构与医疗卫生机构之间的业务合作、信息共享、产品沟通、保障供给不够全面和有效。由于医疗机构并不直接与商业健康保险机构的赔偿事务进行对接，而保险机构也不直接参与医疗机构的救助，导致商业健康保险产品的保障状态和被保险人的治疗状况等无法被双方全面掌握，影响了商业健康保险的高效化运作。
二是许多商业健康保险在运营过程中，仅仅针对大中型城市特定医院、特定医疗门诊部门开展保险保障，超出这一范围之外的健康保险无法得到保障，这不仅限制了商业健康保险的运营范围，也会激发消费者的逆反心理，容易对后续商业健康保险续保带来阻力。
三是商业健康保险管理是一个系统化的医疗保障过程，特别是许多被保险人需要在出院之后参与医疗护理保障，而这些保障有时需要商业健康保险公司介入。然而，当前国内商业健康保险机构并没有建立有效的医疗护理后续保障介入机制。国外许多商业健康保险公司都有专门的医疗护理保健机构，专门对被保险客户进行医疗护理保障。这一模式在我国商业健康保险运营管理中尚未大规模推广。
商业健康保险经营模式如何优化
全面开发非同质化商业健康保险产品，要扩大商业健康保险的产品层次，丰富商业健康保险的产品序列，增强一般性商业健康保险、单独性医疗健康疾病保险的产品开发，开拓医疗保险费用、住院津贴保险，增强更多适应市场需求、适应消费者需求的商业健康保险品种。做好实地调研，全面强化消费者的认知调查和需求调查，开展更多的保险产品挖掘活动。针对消费者投诉多、负面影响大的商业健康保险，应及时调整方向，改变销售策略，甚至停止该产品开发。增强改良型健康商业保险，开拓大额疾病保险、慢性疾病保险、特定病种保险的产品设计与开发，全面增强商业健康保险机构的健康管理体系优化。
全面驱动健康管理体系优化建设。一是商业健康保险机构要全面改善信息资源平台建设效能，增强多元化信息平台服务。商业健康保险机构应当突破现有信息架构，实现多元融合、平台共享，借助第三方信息资源，开发建设新型商业健康保险经营平台。
二是要全面加强健康管理，通过健康管理、运营和改革，调研消费者的需求和内容，针对消费者的不满意环节主动进行调整和变革。例如，根据老年人的身体健康状况，开发24小时心理健康咨询电话，为老年人开展个性化健康咨询服务。
全面加强保险机构和医疗机构有效合作。一是建立信息接口，主动对接医疗机构和保健机构，牵手医疗合作机构，实现信息数据共享和信息资源共融。对被保险人的报销手续、报销过程、报销医药费用及控制清单等信息进行数据共享，确保商业健康保险保障能力。二是不断开发有第三方接口的特殊群体商业健康保险服务产品和要素，通过健康咨询录入、健康护理信息收集、健康门诊预约、内容共享等，与老年人康养机构、医疗保健机构等建立共享合作机制，实现商业健康保险的追踪服务、全面服务和一条龙服务。
过去10年，商业健康保险通过全面的保险产品和管理系统，打造对称型信息流动机制等走出了高速增长的“黄金时代”，这一系列举措能够有效实现商业健康保险经营模式优化，推动商业健康保险发展，助力完善多层次社会保障体系。
